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河南省卫生厅2013年卫生监督工作综合检查和执法稽查评分表

浏览:次 / 来源:南阳市卫生监督局 / 发布日期:2013-12-15 10:42:17


附件二

2013年医疗机构检查评分表

 

机构名称:                           检查人员                     陪检人员                     应得分      实得分      标化得分:        

检查项目

检查内容和方法

评分要点

分值

扣分

得分

医疗机构执业资格

 

一、查看《医疗机构执业许可证》正副本

1.是否按时校验?(是;否)

2.医疗机构使用名称与核准名称是否相符?(是; 否)

3.登记事项有变化,是否及时办理变更手续?(是; 否)

二、现场查看科室设置,与登记的科目核对:(重点抽查下列科室:医疗美容、重症医学科、健康体检科、母婴保健技术等)

1.是否超范围开展诊疗活动?(是; 否)

2.超范围科目:

 

1.《医疗机构执业许可证》未及时校验得0分。

2.使用名称与核准名称不相符扣2分。

3.未及时办理变更手续,发现一项扣1分,扣完为止。

4.超出核准的诊疗科目开展诊疗活动的,发现一项扣5分,扣完为止。

 

10

 

 

疫情报告疫情控制

1.现场检查1-2个科室门诊,检查其门诊日志登记本、传染病登记本、疫情报告卡,核对10例传染病患者疫情报告情况、消毒隔离情况;

2.到门诊检验科查看检验登记本,核对10例丙肝、梅毒、HIV阳性等传染病患者疫情报告情况;

3.查看预检分诊、感染性疾病科建立及工作情况;

4.发现传染性疾病病人是否按照有关规定归口管理。

1.未进行门诊日志登记的,扣2分,门诊日志登记不齐全的扣1分;

2.门诊科室没有传染病登记本的,扣2分,没有填报疫情报告卡的,扣1分;

3.核对传染病疫情,漏报1例,扣2分,缓报、错报1例扣0.5分;

4.未建立感染性疾病科、预检分诊点的扣2分。各项防护措施不到位的每人次扣1分,没有进行预检分诊扣2分;

5.传染性疾病病人未按规定归口管理的每人次扣2分。

10

 

 

医用材料采购

使用

 

1.现场检查存放一次性医用材料及消毒产品的仓库,查看登记台账。

2.现场检查1-2个科室,抽查5种一次性医疗用品或消毒产品,查看其索证及领取登记情况。

 

 

1.未建立一次性医疗用品及消毒产品的采购、使用台账扣5分;

2.采购、使用的消毒产品和一次性使用的医疗用品未按要求索取卫生许可证、经营证等有关证件的,每发现一种产品扣2分。

 

10

 

 

 

 

 

消毒供应管理

一、抽查相关资质

消毒供应中心由省级或直辖市级卫生行政部门验收合格;

抽查供应室工作人员专业岗位培训证书。

二、抽查消毒效果

1.是否开展物理监测(是  否)、化学监测(是   否)、生物监测(是    否);

2.预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应每日运行前进行B-D测试;

3.到使用科室抽查3个灭菌包,检查每一灭菌包外是否使用灭菌指示胶带,包内是否使用灭菌化学指示卡(是    否);  

4.有无消毒灭菌记录(是    否),项目(日期、品种、数量、操作者)是否完整:(是    否);      

5.检查临床科室是否存在自备包问题(重点抽查眼科、手术室、美容科、口腔科等)(是   否)。           

1.供应中心无验收合格文件扣10分;

2.一项不符合要求扣2分,扣完为止。

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

母婴保健技术及计划生育服务技术管理

 

一、检查母婴保健技术服务主体资质

1.查看医院《母婴保健技术服务执业许可证》,核对批准的诊疗项目和实际开展项目,重点查看是否经过批准以及是否按要求开展;

2.现场抽查医院妇产科(包括门诊人流室)工作人员,核对其《母婴保健技术考核合格证书》批准项目和实际开展项目是否相符;

3.抽查门诊人流手术记录,查看是否填写、填写是否完整;

二、检查计划生育技术服务资质

4.查看《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目

三、检查禁止非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠手术

5.查看B超等工作场所是否有警示标志.

6.购置的B超是否经计划生育或卫生行政部门统一备案编号;

7.查看终止妊娠药品的购买和使用记录。

8.抽查中期引产病历10份,核查是否查验相关证明。

1.未取得《母婴保健技术服务及计划生育技术服务执业许可证》开展母婴保健技术服务及计划生育技术服务的,本项得0分;

2.从事母婴保健技术服务的人员无证的,发现1人扣2分;

3.超出批准的项目开展母婴保健技术服务的,超出1项扣4分;

4.妇科门诊手术未按规定填写手术记录扣1分;5.超范围开展计划生育专业的扣5

6..未在B超等工作场所设置“两禁”(禁止非医学需要胎儿性别鉴定、禁止选择性别人工终止妊娠手术)标志的,发现1处扣2分;

7.购置的B超未经计划生育或卫生行政部门统一备案编号的,扣2分;

8、终止妊娠药品购买、使用记录登记不完整的,发现1项扣2

9.对妊娠14周以上的妇女,人工终止妊娠,未查验相关证明材料的,发现1例扣4分。

以上各项扣完为止。

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

院内感染

控制

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

院内感染控制

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

院内感染控制

 

胃镜室

4、  一、基础设施

5、   1.胃镜清洗消毒分五槽(    )四槽(    )其他(     );

2.消毒或灭菌时间应当使用计时器控制(是    否);

3.不同的內镜清洗消毒设施混用(是    否)。

二、核查患者接诊登记本和患者诊疗清洗、消毒、灭菌记录本

6、   1.平均每半日诊疗人数(      )、每半日最多诊疗人数(      );

7、   2.胃镜清洗消毒的登记内容:病人姓名、使用胃镜的编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名(是  否)。

三、消毒剂有效浓度监测登记本、生物监测报告单

1.消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录(是    否);

8、   2.消毒后胃镜每季度进行生物监测及记录(是  否);

9、   3.灭菌后的活检钳每月进行生物监测及记录(是    否)。

10、  四、现场提问有关人员

11、  1.胃镜消毒使用消毒剂名称:          消毒胃镜时间(       ),活检钳使用消毒剂浸泡灭菌时间(      );

12、  2.当日胃镜再使用前再次消毒时间(    )分钟;

13、  当日不再使用的胃镜延长消毒时间(   )分钟;

3.阳性或特殊感染患者使用专用胃镜或安排在每日最后检查,胃镜消毒时间不少于(   )分钟。

 

 

 

 

 

发现一项不符合要求扣2分,扣完为止

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

血液透析室

 

 

 

 

 

 

 

 

一、现场提问工作人员  抽查患者病历登记及复用透析器标记

1.对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查,每半年复查1次(是  否)。

2.每次透析结束对透析设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒,对透析机进行有效的水路消毒(是    否)。

3.乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用、艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用。(是  否)

4.复用记录:包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试(TCV检测、压力检测、外观检查)结果,透析器复用只能用于同一患者(是     )。

二、现场检查

1.废弃血液透析器处理:废弃的血液透析器应毁形,并按医用废弃物处理规定处理(是  否)。

2.一次性使用透析器、透析管路、穿刺针严禁重复使用。(是  否)

3.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患

者分别在各自隔离透析治疗区进行专机血液透析(是  否)

4.浓缩液配制桶滤芯:每周至少更换1 次。用透析用水将容器内外冲洗干净,并在容器上标明更换日期,每周至少更换1 次或消毒1 次。

5.检查复用透析器旋钮消毒是否规范。

三、查看检测报告

1.定期进行透析用水、透析液生物监测,细菌学检测每月1次( 是 否)、内毒素检测每3个月至少1次(是    否 )。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1 次(是    否 )。

2.建立医院感染控制监测制度,开展环境卫生学监测和感染病例监测。(是    否 )

发现一项不符合要求扣2分,扣完为止

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医疗废物管理

 

一、查看资料

1.设置医疗废物管理部门或专()职人员,建立管理责任制(是  否);

2.制定医疗废物管理制度和应急方案(是  否);

3.对本单位相关工作人员进行培训(是  否);

4.将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人、买卖医疗废物(是  否);

5.医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位,应当对医疗废物进行登记,登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。(是  否);

6.使用后未被病人血液、体液、排泄物污染的各种玻璃(一次性塑料)输液瓶(袋)集中后交给有资质的回收公司(签有合同)(是、否);

二、随机抽查2-3科室

1.在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾( 是   否);

2.将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器(是   否)。

3.内部登记显示医疗废物的来源、种类、重量、数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名(是    否);

三、现场检查

1.暂存设施有严密的封闭措施,防鼠、蚊蝇、蟑螂设施、防盗及防止儿童接触等安全措施(是   否);

2.医疗废物暂时贮存设施、设备,不得露天存放医疗废物(是   否);医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天,查看交接记录(是   否);

3.有专门监管人员和专门收集人员,收集人员有防护措施(是  否);

4.运送工具在指定的地点消毒和清洁(是  否);

5.医疗废物自行处置(焚烧或填埋)符合要求(是  否)。

 

四、医疗污水处置

1.是否建有合格的污水处理设施(是  否);

2.设施是否正常运行(是  否);

3.是否开展余氯监测(是  否),结果是否达标(是  否)。

 

 

1.如医疗机构将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人、买卖医疗废物,扣20

2.未建污水处理设施的,扣10分,第四条其余2项不再扣分。

3.医疗污水处理设施未运行的扣5分。

4.未开展余氯监测的扣5分,设备损坏按未监测对待;监测但未登记或登记不齐全的扣分2分。

5.现场监测余氯不达标的扣2分。(2-8 mg/L

6.其他项目每一项不符合要求扣2分,扣完为止。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30

 

     

注:1.满分为100分。以上各项目内容可合理缺项,医疗机构无该项目的不计入应得分中。

    2.最后得分进行标化,医疗机构标化得分=实际得分÷应得分×100

附件六

2013年放射卫生检查评分表

 

机构名称:                                   检查人员                        陪检人员                               得分           

(一)机构与人员(40分)                                                                    

项目

要求

有关记录

扣分标准

评估

满分

扣分

实得分

1. 放射卫生防护管理机构

医疗机构应当设专(兼)职的放射卫生管理人员,负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护

专(兼)职放射卫生管理人员:□有  □无

查阅单位有关机构设置的文件,放射卫生管理人员责任分工和工作要求的具体内容文件,会议记录等,无专(兼)职放射卫生管理人员扣5

5

 

 

2. 放射诊疗机构持证与校验情况

《放射诊疗许可证》持证及校验情况、《大型医用设备配置许可证》持证情况

《放射诊疗许可证》:□有  □无

《大型医用设备配置许可证》:□有  □无

未办理《放射诊疗许可证》扣17分,未按规定进行校验扣10分,未办理《大型医用设备配置许可证》,每一台设备扣2

17

 

 

3. 放射工作人员管理情况

放射工作人员应持有《放射工作人员证》

《放射工作人员证》:

□有  □无 缺   

抽查5名放射工作人员,每缺少1本《放射工作人员证》扣1分,扣总分不超过5

5

 

 

按照规定进行职业健康检查和个人剂量监测,建立放射工作人员职业健康监护档案。档案应包括:1. 职业史、既往史和放射线接触史;2. 所在放射诊疗工作场所的监测结果;3. 职业健康检查结果;4. 个人剂量监测结果;5. 放射性疾病诊疗情况;6. 教育培训情况。

职业健康监护档案:

□有  □无

档案项目:

□完整  □缺项,缺()项

职业健康检查规范开展:

□有  □无

个人剂量监测规范开展:

□有  □无

抽查5名放射工作人员健康监护档案,有以下情况的每1人扣2分,扣总分不超过8分。

1)未建立放射工作人员职业健康监护档案。

2)未按规定进行职业健康检查、个人剂量监测(或监测未连续)。

3)检查结果不适应从事放射诊疗工作而未调离工作岗位。

8

 

 

4. 人员资质及相关医学物理人员配备情况

对相关人员的学历证书、执业医师证、专业技术职称证及从事该工作岗位的经历证明进行审查。

1.介入放射学必须配备:

 1)大学本科以上学历或中级以上专业技术职称任职资格的放射影像医师;(2)放射影像技师;(3)相关内、外科的专业技术人员。

2.X射线影像诊断:应当具有专业的放射影像医师

1.介入放射学

1)放射影像医师:

□有  □无

2)放射影像技师:

□有  □无

3)专业技术人员:

□有  □无

 

2.放射影像医师:

□有  □无

每缺少一项扣1分。

5

 

 

               

                                         


(二)放射诊疗工作场所管理(35分)

 

项目

要求

有关记录

扣分标准

评估

满分

扣分

实得分

1. 警示标识

必须设置电离辐射警告标志和有效的工作指示灯。

电离辐射警告标志和有效的工作指示灯:□有  □无 

未设置电离辐射警告标志和有效的工作指示灯,每个放射工作场所扣1

5

 

 

2. 新建、改建、扩建放射诊疗建设项目审查

放射诊疗建设项目应经过预评价、控制效果评价和卫生行政部门竣工验收。

1.预评价:□有  □无 (  项)

2控制效果评价和竣工验收:□有  □无 (  项)

建设项目缺少预评价、控制效果评价的,每项扣3分。未通过有管辖权卫生行政部门竣工验收投入使用的项目,每项扣3分。

10

 

 

3. 防护检测

医疗机构应委托有资质的检测机构定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护检测

  合格      项)

  不合格(    项)

  未检测(    项)

检查放射诊疗场所防护检测报告,检测结果是否合格。未开展放射诊疗场所防护检测不得分,有检测不合格项扣2分。

5

 

 

4.放射诊疗管理制度

应建立与所开展放射诊疗工作相适应的制度:1. 质量控制制度;2. 安全防护管理制度。

□有    □无      项)

每缺少一项扣2分。

5

 

 

5.介入和X线影像诊断工作场所安全防护

工作人员防护用品

□有   □无

无,扣1

5

 

 

患者防护用品

□有   □无

无,扣1

 

 

患者防护用品是否使用

□有   □无

受检者检查时未使用防护用品扣5

 

 

6.个人剂量监测

放射工作人员在工作期间应佩戴个人剂量计

应佩戴人数:

未佩戴人数:

每发现1人未佩戴个人剂量计,扣1分,扣分不超过5

5

 

 

 


(三)放射诊疗设备管理(25分)

 

项目

要求

有关记录

扣分标准

评估

满分

扣分

实得分

1. 新安装、维修或更换重要部件

新安装、维修或更换重要部件后的设备,应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测,合格后方可启用。

□已检测

□未检测 (  台)

检测结果:□合格 □不合格(   台)

查阅新安装、维修或更换重要部件后的设备,是否经资质认证的检测机构对其进行检测,每发现一台未经检测或检测不合格使用的设备扣2

10

 

 

2. 定期进行稳定性检测、校正和维护保养

放射诊疗设备应定期进行稳定性检测、校正和维护保养,由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测。

□已检测

□未检测(   台)

检测结果:□合格 □不合格(   台)

查阅设备检测报告,有无未检测设备。未开展设备检测不得分,每一台设备未检测扣2分,检测不合格扣1分。

10

 

 

3.放射诊疗设备质控设备

按国家规定配备相应的质控设备。

□有

□未使用(   台)

□无

现场检查工作场所是否配备相应的质控设备,未使用或未配备一项扣0.5分。

2

 

 

4. 用于放射防护和质量控制的检测设备、仪器的检定或校准

应按照国家有关规定检定或校准。

□已检定或校准

□证书已过期(   台)

□未检定或校准(   台)

 

查阅检测仪表的检定证书(校准证书),未检定或者未校准不得分,每一台未检定或者未校准扣1分,检定或校准证书过期每项扣0.5分。

 

3

 

 

 

 

 

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