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医疗机构日常监督量化评分表

浏览:次 / 来源:南阳市卫生监督局 / 发布日期:2013-04-10 08:50:08

 
医疗机构日常监督量化评分表
 
表一、应予以行政处罚的违法违规行为
违法违规行为 行政处罚依据 分值 扣分
一、医疗机构管理(共21项)    
1、(1)使用通过买卖、转让、租借等非法手段获取的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动
(2)使用伪造、变造的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动
(3)医疗机构未经批准在登记的执业地点以外开展诊疗活动
(4)非本医疗机构人员或者其它机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动
《医疗机构管理条例》第四十四条、《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》(卫政法发[2004]224号)第一条                            *  
2、逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动 《医疗机构管理条例》第四十五条、《医疗机构管理条例实施细则》第七十八条 *  
3、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 《医疗机构管理条例》第四十六条、《医疗机构管理条例实施细则》第七十九条 *  
4、医疗机构将科室或者房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其它机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动 《医疗机构管理条例》第四十六条、《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》(卫政法发[2004]224号) *  
5、超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 《医疗机构管理条例》第四十七条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十条 4  
6、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作 《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条 2/人  
7、出具虚假证明文件 《医疗机构管理条例》第四十九条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十二条 2  
8、医疗机构不符合规定条件擅自从事精神障碍诊断、治疗 《中华人民共和国精神卫生法》第七十三条 4  
9、医疗机构及其工作人员(1)拒绝对送诊的疑似精神障碍患者作出诊断
(2)对住院治疗的患者未按照规定及时进行检查评估或者未根据评估结果作出处理
《中华人民共和国精神卫生法》第七十四条 1/项  
10、医疗机构及其工作人员⑴违反规定实施约束、隔离等保护性医疗措施
⑵违反规定强迫精神障碍患者劳动
⑶违反规定对精神障碍患者实施外科手术或者实验性临床医疗
⑷违反规定侵害精神障碍患者的通讯和会见权利
⑸违反精神障碍诊断标准,将非精神障碍患者诊断为精神障碍患者
《中华人民共和国精神卫生法》第七十五条 1/项  
11、(1)非法采集血液
(2)出售无偿献血的血液
(3)非法组织他人出卖血液
《中华人民共和国献血法》第十八条、《河南省实施<中华人民共和国献血法>办法》第二十五条 *  
12、医疗机构使用未经卫生行政部门指定的血站供应的血液 《医疗机构临床用血管理办法》第三十六条 *  
13、(1)医疗机构违反应急采血规定
   (2)医疗机构将不符合国家规定标准的血液用于患者
《医疗机构临床用血管理办法》第三十七条、第三十八条 2/项  
14、⑴未设立临床用血管理委员会或工作组
(2)未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核(3)未建立血液发放和输血核对制度
(4)未建立临床用血申请管理制度
(5)未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的
⑹未建立科室和医师临床用血评价及公示制度
⑺将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标
《医疗机构临床用血管理办法》第三十五条 1/项  
15、⑴使用未取得抗菌药物处方权的医师或使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方
⑵未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核
⑶非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动
⑷将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩
(5)在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益
《抗菌药物临床应用管理办法》第五十条 1/项  
16、⑴医疗机构未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专(兼)职人员负责具体管理工作
⑵未建立抗菌药物管理规章制度
⑶抗菌药物临床管理混乱
⑷未按照规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或未配备相关专业技术人员
《抗菌药物临床应用管理办法》第四十九条 1/项  
17、(1)未依照规定购买、储存麻醉药品和第一类精神药品
(2)未依照规定保存麻醉药品和精神药品专用处方,或者未依照规定进行处方专册登记
(3)未依照规定报告麻醉药品和精神药品的进货、库存、使用数量
(4)紧急借用麻醉药品和第一类精神药品后未备案
(5)未依照规定销毁麻醉药品和精神药品
《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十二条 2/项  
18、⑴未取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告
⑵未按照医疗广告成品样件与媒体类别发布医疗广告
⑶违反规定发布涉及性病诊断治疗内容的医疗广告
《医疗广告管理办法》第二十条、
《性病防治管理办法》第四十九条
2/项  
19、篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告 《医疗广告管理办法》第二十一条 2  
20、(1)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质
(2)邀请机构的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障
(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围
(4)省级卫生行政部门规定的其他情形
《医师外出会诊管理暂行规定》第十九条 2/项  
21、外国医师来华短期行医未经注册取得《外国医师短期行医许可证》 《外国医师来华短期行医暂行管理办法》第十五条 2  
二、医务人员管理(共10项)    
1、未取得医师执业证书从事医师执业活动 《执业医师法》第三十九条、《卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》(卫政法发〔2004〕178号) 2/人  
2、医师超出注册的执业类别、执业范围执业 《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条第二款 1/人  
3、(1)心理咨询人员从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗
(2)从事心理治疗的人员在医疗机构以外开展心理治疗活动
(3)专门从事心理治疗的人员从事精神障碍诊断
(4)专门从事心理治疗的人员为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗
《中华人民共和国精神卫生法》第七十六条 1/项  
4、(1)医师未按照规定开具抗菌药物处方
(2)医师使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物
(3)使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规
《抗菌药物临床应用管理办法》第五十二条 1/项  
5、医疗机构(1)护士配备数量低于国家规定的护士配备标准
(2)允许未取得护士执业证书的人员或者未依照规定办理执业地点变更手续、延续执业注册有效期的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动
《护士条例》第二十八条 2/项  
6(1)未制定、实施本机构护士在职培训计划或者未保证护士接受培训
(2)未依照本条例规定履行护士管理职责
《护士条例》第三十条 1/项  
7、使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方 《处方管理办法》第五十四条第一项 2/人  
8、未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方; 《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条第二款、《处方管理办法》第五十四条第二项 1/人  
9、使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作 《处方管理办法》第五十四条第三项 1/人  
10、(1)药师未按照规定审核、调剂抗菌药物处方情节严重
(2)未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规
《抗菌药物临床应用管理办法》第五十三条 1/项  
三、母婴保健管理(共3项)    
1医疗、保健机构未取得母婴保健技术许可,擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术和医学技术鉴定或者出具有关医学证明 《中华人民共和国母婴保健法》第三十五条、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第四十条 5  
2、医疗、保健机构的人员未取得母婴保健技术许可,擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、终止妊娠手术和医学技术鉴定或者出具有关医学证明 《中华人民共和国母婴保健法》第三十五条、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第四十条 1/人  
3、(1)非法为他人施行计划生育手术
(2)利用超声技术和其他技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠
(3)实施假节育手术、进行假医学鉴定、出具假计划生育证明
《中华人民共和国人口与计划生育法》第三十六条 2/项  
四、专项技术管理(共10项)    
1、未经核准登记人体器官移植诊疗科目擅自开展人体器官移植 《人体器官移植条例》第二十七条第一款 4  
2、未经批准擅自开展人类辅助生殖技术 《人类辅助生殖技术管理办法》第二十一条 4  
3、未经批准擅自设置人类精子库 《人类精子库管理办法》第二十三条 4  
4、未经批准擅自开展医疗美容服务或擅自扩大诊疗范围 《医疗美容服务管理办法》第三十条 4  
5、从事医疗美容诊疗服务人员不具备相应的执业资质 《医疗美容服务管理办法》第三十条 1/人  
6、(1)未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作
(2)未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验
(3)未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作
《放射诊疗管理规定》第三十八条 4/项  
7、(1)购置、使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备
(2)未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品
(3)未按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检测和检查
(4)未按时规定对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测、健康检查、建立个人剂量和健康档案
(5)发生放射事件并造成人员健康严重损害
(6)发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施或者未按照规定及时报告
《放射诊疗管理规定》第四十一条 1/项  
8、使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作 《放射诊疗管理规定》第三十九条 1/人  
9、未经许可擅自开展性病专科诊疗业务 《性病防治管理办法》、《医疗机构管理条例》 4  
10、未经验收合格并备案擅自开展临床基因扩增检验项目 《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》第十七条 4  
五、传染病与消毒管理(共12项)    
1、(1)未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作
(2)未按照规定报告传染病疫情,或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情
《传染病防治法》第六十九条 2/项
 
 
 
2、(1)未履行艾滋病监测职责
(2)未按照规定免费提供咨询和初筛检测
(3)对临时应急采集的血液未进行艾滋病检测,对临床用血艾滋病检测结果未进行核查,或者将艾滋病检测阳性的血液用于临床
《艾滋病防治条例》第五十五条第一款 1/项  
3、未建立消毒管理组织、未制定消毒管理制度、未进行消毒技术培训、未定期开展消毒与灭菌效果检测工作 《消毒管理办法》第四十五条 2  
4、未严格执行消毒隔离制度 《消毒管理办法》第四十五条 2  
5、各种注射、穿刺、采血用具未达到一人一用一灭菌,接触皮肤、粘膜的器械和用品未达到消毒要求 《消毒管理办法》第四十五条 2  
6、购进消毒产品未建立进货检查验收制度 《消毒管理办法》第四十五条 2  
7、(1)环境、物品不符合国家有关规范、标准和规定
(2)排放废弃的污水、污物未按照国家有关规定进行无害化处理
(3)运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具未随时进行消毒处理。
《消毒管理办法》第四十五条 2/项  
8、(1)未建立、健全医疗废物管理制度,或者未设置监控部门或者专(兼)职人员
(2)未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训
(3)未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料
(4)未对机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施
(5)未对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒
《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第三十九条、《医疗废物管理条例》第四十五条 2/项  
9、(1)医疗废物暂时贮存地点、设施或者设备不符合卫生要求
(2)未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器
(3)使用的医疗废物运送工具不符合要求
《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第四十条、《医疗废物管理条例》第四十六条 2/项  
10、(1)在医疗卫生机构内丢弃医疗废物和在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾
(2)将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人
(3)未按照条例及本办法的规定对污水、传染病病人和疑似传染病病人的排泄物进行严格消毒,或者未达到国家规定的排放标准,排入污水处理系统
(4)对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾,未按照医疗废物进行管理和处置
《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第四十一条、《医疗废物管理条例》第四十七条 2/项  
11、转让、买卖医疗废物 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第四十二条、《医疗废物管理条例》第五十三条 2  
12、发生医疗废物流失、泄漏、扩散时,未采取紧急处理措施,或者未及时向卫生行政主管部门报告 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第四十三条、《医疗废物管理条例》第四十九条 2  
 

表二应整改的违法违规行为
  违法违规行为 违反的法律法规及条款 分值 扣分
  一、医疗机构管理(共19项)    
  1、机构使用的名称与核准的名称不符 《医疗机构管理条例实施细则》第五十一条 2  
  2、未将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所 《医疗机构管理条例》第二十六条 2  
  3、工作人员上岗工作,未佩带载有本人姓名、职务或职称的标牌 《医疗机构管理条例》第三十条 2  
  4、施行手术,特殊检查或特殊治疗时,未征得患者或家属或关系人同意并签字 《医疗机构管理条例》第三十三条 2  
  5、未按照人民政府或物价部门的有关规定收取诊疗费用 《医疗机构管理条例》第三十七条 2  
  6、医疗机构病历未按规定保存 《医疗机构管理实施细则》第五十三条、《医疗机构病历管理规定》 2  
  7、冒用标有其他医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺,各种检查申请单,报告单,证明文书单,药品分装袋,制剂标签等 《医疗机构管理实施细则》第五十四条 2  
  8、使用假劣药、过期和失效药及违禁药品 《医疗机构管理实施细则》第五十九条 2  
  9、未指定专门的机构或人员承担实验室感染控制工作 《病原微生物实验室生物安全管理条例》第四十二条 2  
  10、非营利性医疗机构投资与其他组织合资合作设立非独立法人的营利性的病区、科室、项目 《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(卫医发[2000]233号 *  
  11、处方书写不符合相关的规则 《处方管理办法》第六条、第七条 2  
  12、对处方的开具、调剂、保管不到位不规范 《处方管理办法》第四十三条 2  
  13、住院病历、门诊日志书写不规范 《病历书写基本规范》 2  
  14、医疗机构未配合血站建立血液库存动态预警机制 《医疗机构临床用血管理办法》第十三条第三款 2  
  15、医疗机构未设立输血科或血库或未安排专兼职人员负责临床用血工作 《医疗机构临床用血管理办法》第十条第一款、第二款 2  
  16、在本机构内储存的血液未按不同的品种、血型、采血日期(或有效期)分别有序存放于专用储藏设施内 《医疗机构临床用血管理办法》第十六条 2  
  17、(1)储血设施未保证有效运行
(2)储血环境不符合卫生标准和要求
(3)未作好血液冷藏温度的24小时监测记录
《医疗机构临床用血管理办法》第十八条 1/项  
  18、医师未将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历;未将临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存 《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条 2  
  19、未取得大型医用设备配置许可证购置使用大型医用设备 《大型医用设备配置与使用管理办法》第十四条第三项 2  
  二、医务人员管理(共4项)    
  1、执业助理医师独立执业(在乡、民族乡、镇的除外) 《执业医师法》第三十条 2/人  
  2、大型医用设备上岗人员(包括医生、操作人员、工程技术人员)未经岗位培训,取得相应的上岗资质 《大型医用设备配置与使用管理办法》第二十一条 2  
  3、药师在完成处方调剂后,未在处方上签名或加盖专用签章 《处方管理办法》第三十八条 2  
  4、药师未对麻醉药品和第一类精神药品处方,按年月逐日编制顺序号 《处方管理办法》第三十九条 1  
三、母婴保健管理(共6项)    
1、未对母婴保健工作人员进行业务培训和职业道德教育并定期进行检查和考核 《河南省母婴保健条例》第二十三条第一款 1  
2、医师和助产人员未严格遵守操作常规未认真填写各项记录 《河南省母婴保健条例》第二十三条第二款 2  
3、获准实施医学需要的胎儿性别鉴定的医疗保健机构实施医学需要的胎儿性别鉴定未经三人以上的专家集体审核签名 《河南省禁止非医学需要的胎儿性别坚鉴定和选择性别人工终止妊娠条例》第四条第三款 2  
4、未在有关场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的醒目标志的 《河南省禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠条例》第六条 2  
5、获准施行终止妊娠手术的医疗保健机构购买、使用终止妊娠药品未建立真实、完整的有关记录 《河南省禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠条例》第十三条第一款 2  
6、开展产前诊断的医疗保健机构出具的产前诊断报告,未经2名以上经资格认定的执业医师签发 《产前诊断技术管理办法》第二十二条 2  
         

 实扣分:        分
 
被检单位名称:                                           检查时间:        年      月      日
 
被检单位负责人签名:                                     卫生监督员签名:            、   
 

医疗机构日常监督量化评分表
         
 
 
 
 

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